Formulário
Proposta de Cadastro de Prestador de Serviço
 
ACIVIL - Associação dos Policiais Civis da Região de Sorocaba - Itapetininga
Rua Expedicionários Itap., 1155 - centro CEP 18200-340 Itapetininga - SP
E-mail - acivil@itelefonica.com.br
 
Nome Completo (pessoa física ou jurídica) CPF ou CNPJ
Nome Fantasia (empresa)  
Nome Completo do Responsável Data de nascimento
RG. CPF
Atividade ou Especialidade  
Endereço completo Nº
Bairro Complemento
CEP Cidade
Telefones E-mail
   
Nº de insc. Estadual N.º de insc. Municipal
Para Médicos / Dentistas / Psicólogos ou outras especialidades
( N.º do C.R.M. / C.R.O / C.R.P.)
Forma de recebimento (em conta corrente)
Agência N.º Conta N.º
Cidade Em nome de:
   
Desconto (Facultativo)  
   
ATENÇÃO: O preço dos procedimentos praticados de todas as especialidades médicas, laboratoriais e odondológicas são tabeladas. Para maiores informações entre em contato com a ACIVIL.